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1 g 钾配了 250 mL 生理盐水!?下医嘱要谨慎

2018-11-29 14:41| 发布者: 药学助手| 查看: 42| 评论: 0|原作者: A-Dong|来自: 丁香园

医生下医嘱,护士执行,这是临床最常见的场景了,但有时这个简单的过程也会存在失误和风险,甚至导致严重后果。人命无小事,下医嘱还是要三思而后行。

以下是笔者整理自丁香园论坛的 3 个经典案例,分享给大家,也欢迎留言讨论。

案例一:654-2 很安全?

感谢丁香园站友 @z**夜分享

病人腹痛一般不用镇痛药,临床医生基本都知道,但来点 654-2 是不是就安全了呢?

约 1 年前,老年女性患者。腹痛,腹部体征不明显。考虑到患者年纪较大,为了保险起见收住入院,但家属拒绝住院,并在门诊病历上签字为证,因此,值班医生给病人开了一针 654-2 输液。

这么处理无可厚非,孰料患者有青光眼,从未经过诊治,自己也不知道,最后失明了。

屏幕快照 2018-11-01 下午3.03.01.png

失明可能是疾病自然发展的结果,也可能由于 654-2,因为青光眼是 654-2 的禁忌证。但家属紧咬禁忌证,指责医生未做好检查,未考虑到药物副作用,要求赔偿。

反思与教训

1.牢记药物特性:除了禁忌证,还需问明合并疾病已及在服药物等信息,以免药物相互作用,导致不良反应。

2.使用 654-2 此类「常规药」时,请务必问明病史,并在病历上详细记录「否认青光眼病史」等关键信息。

案例二:1 g 钾配了 250 mL 生理盐水!

感谢丁香园站友 @k**小况分享

规培时在神内轮转,有个老婆婆因眩晕入院,形体消瘦,精神状况差,当时考虑头晕合并低钾,待电解质检查确定低钾后,鼠标一不小心点错了,医嘱下成了「1 g 钾配 250 mL 的盐水」……

幸好执行的护士发现了问题,在输液前及时提醒并阻止这次事故。现在回想还有点心有余悸,如果护士没注意,给病人输上了,万一后面出事了怎么办?

反思与提醒

鼠标轻轻一点开错医嘱在临床并非绝无仅有,笔者还听说过化疗药物医嘱开成 10 倍剂量的极端案例,因此,除了医生开医嘱时要仔细,药师发药时也要严格把关,护士执行时加强核对,除此之外,还可通过信息系统来设置特殊用药医嘱的安全剂量上限。

经验借鉴

补钾,除了控制补钾浓度,还需要监测尿量等多项指标。

以下经验,来自于丁香站友@堆**堡的分享。

1.????? 低钾血症必须积极处理,查找低钾原因,对因治疗。监测尿量,保持钾在正常范围;对于有心脏疾病的患者还应保持钾在正常范围中间值。

2.????? 依据低钾程度选择不同途径补钾。轻度低钾且耐受的优先选择口服;中重度低钾的建议静脉联合口服补钾。

3.????? 轻中度低钾可按外周静脉不高于 0.3% 的浓度缓慢补;中度低钾且经积极补充仍难以缓解的和重度低钾患者,建议经中心静脉给钾,以 20~40 mmol/L 最高不超过 60 mmol/L 的速度补充;密切心电监测,监测生命体征和血钾水平。

案例三:禁食病人补液量不够

感谢丁香园站友 @医***园分享

上午来了一个急诊病人,因有手术即将开始医生匆忙开好医嘱后立即离开。

中午时,护士检查治疗台及输液巡视卡后发现该病人已输液完毕,准备拔针,幸被一高年资护士看见。该病人需禁食,不可能如此迅速完成输液,高年资护士当即制止拔针,并马上翻阅病历医嘱,发现医嘱中补液量过少,立即通知医生,补开输液,避免了病人可能因补液不足而脱水。

反思与提醒

作为经管医生,不管多忙,下医嘱时一定要关注细节,全面考虑。护士也需提升责任心和专业能力,了解病人病情,不能机械地执行医嘱。

经验借鉴

关于补液,丁香园作者 tiger 雷之前曾分享过 8 条非常好的建议,谨供参考。

1. 尿量适宜。肾功正常时,尿量多能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持尿量在 30~40 mL;低于 20 mL 应加快补液;高于 50 mL 则应减慢。有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人,则偏少。

2. 安静、神志清楚、合作,为循环良好的表现。若病人烦躁不安,多为血容量不足、脑缺氧所致,应加快补液。如补液量已达甚至超过一般水平而出现烦躁不安,则应警惕脑水肿。

3. 保证末梢循环良好、脉搏心跳有力。

4. 无明显口渴。如有烦渴,应加快补液。

5. 保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在 90 mmHg 以上,脉压在 20 mmHg 以上,心率 120 次/分钟以下。脉压变动较早,较为可靠。

6. 无明显血液浓缩。在严重大面积烧伤时,早期血液浓缩常难以完全纠正。如血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量。

7. 呼吸平稳。出现呼吸增快,考虑缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。

8. 维持中心静脉压正常。一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因时,多表明心输出能力差。补液宜慎重,并需明确其原因。影响中心静脉压的因素较多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压和肺动脉楔入压以进一步了解心功能情况,采取相应措施。


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